Главная 16 Бронхиальная астма 16 Лечение обострений при астме — Клиника астмы и иммунологии

Лечение обострений при астме — Клиника астмы и иммунологии

  • Лечение обострений при астме - Клиника астмы и иммунологии
  • Лечение обострений при астме - Клиника астмы и иммунологии
  • Лечение обострений при астме - Клиника астмы и иммунологии
  • Лечение обострений при астме - Клиника астмы и иммунологии
  • Лечение обострений при астме - Клиника астмы и иммунологии
  • Лечение обострений при астме - Клиника астмы и иммунологии

Вопросы лечения бронхиальной астмы представляют интерес для врача-терапевта, так как астма — достаточно часто встречающееся заболевание, а оказание помощи при ее обострении (приступе удушья) не всегда приносит быстрый и ощутимый результат. Тяжелые обострения возникают у 3-5% больных бронхиальной астмой, и летальность при них достигает от 1 до 10% (4).

Сегодня большинству больных (да и врачей) бронхиальная астма представляется хроническим неуклонно прогрессирующим тяжелым заболеванием, которое не только приводит к утрате трудоспособности, но может привести к гибели в момент обострения. И хотя подобное представление в последнее десятилетие потеряло большинство своих мрачных красок благодаря новой концепции диагностики и лечения больных, проблема оказания квалифицированной своевременной помощи в момент обострения остается острой и не всегда решаемой. Тревожно и то, что, несмотря на низкие показатели смертности от астмы (0,4-0,6 на 100 000 (1), в ряде стран отмечается устойчивый рост смертности (1). Причины этого видят в увеличении доли тяжелой астмы, неадекватном базисном лечении, а также в лекарственных осложнениях в ходе оказания помощи.

По данным Национального научно–практического общества скорой медицинской помощи, в России частота вызовов по поводу бронхиальной астмы составляет 3–5%. При этом 10–12% пациентов госпитализируются.

Обострения бронхиальной астмы (приступы удушья) — это эпизоды прогрессивного нарастания одышки, кашля, свистящих хрипов, чувства сдавления грудной клетки или комбинация этих симптомов. При обострениях происходит сужение просвета бронхов, что сопровождается снижением скоростных показателей функции внешнего дыхания (ФВД) – пиковой скорости выдоха (ПСВ), объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ). Причем эти измерения могут служить более надежным индикатором тяжести бронхоспазма, чем выраженность симптомов.

Причинами обострения обычно служат:

1. плохо подобранное базовое лечение,

2. нечеткое его выполнение,

3. контакт с провоцирующим фактором-триггером

Факторы, провоцирующие обострения бронхиальной астмы:

-Физическая нагрузка и гипервентиляция

-Лекарства, пищевые добавки

Тяжесть обострения может колебаться от легкой до угрожающей для жизни (смертельно опасной).

Как правило, ухудшение нарастает в течение нескольких часов или дней (1 тип – за счет образующихся слизистых пробок в дыхательных путях при инфекциях дыхательных путей, недостаточной противовоспалительной терапии). Клинически это — затяжная нарастающая обструкция с эпизодами острых бронхоспазмов. Такой вариант встречается чаще. Но иногда развитие приступа происходит стремительно, буквально за несколько минут (2 тип – вследствие спазма гладких мышц стенки бронха). Такой вариант может встречаться у молодых пациентов при контакте с аллергеном, психоэмоциональном стрессе, а также вследствие приема препаратов пирозолонового ряда при их непереносимости (аспириновая астма). Прогноз обострений второго типа хуже.

Тяжелые обострения и случаи смерти обычно связаны:

1. с недооценкой тяжести состояния

2. неправильными действиями в начале обострения

3. неправильным лечением самого обострения

Под астматическим статусом понимают тяжелое обострение, сохраняющееся более 24 часов (5).

Выделяют группу больных с повышенным риском смерти от астмы. В эту группу входят:

1. принимающие или недавно прекратившие менее 6 месяцев назад прием системных кортикостероидов (тяжелое течение болезни);

2. лечившиеся в отделении интенсивной терапии в течение последнего года (60% в течение года опять попадает в больницу, 25-41% после статуса погибает в течение последующих 9 лет, а риск повторной интубации возрастает в 19 раз );

3. больные с психическими заболеваниями или психологическими проблемами, низким социальным, культурным, экономическим уровнем;

4. подростки (15-25 лет) и пожилые люди (старше 55 лет), особенно с паникой и страхом во время приступа;

5. не выполняющие назначения врача;

6. постоянно принимающие более трех медикаментов по поводу астмы (тяжелое течение);

7. допускающие погрешности в приеме кортикостероидов;

8. сочетание астмы с диабетом, эпилепсией;

9. больные с внезапным и бурным характером приступов (приступы II типа);

10. часто и бесконтрольно принимающие beta2-агонисты (более одной упаковки в месяц), особенно без параллельного приема ингаляционных кортикостероидов.

Больные, относящиеся к этой категории, нуждаются в немедленной помощи при обострениях, тщательном наблюдении и интенсивном обучении.

Причиной гибели больных во время обострения бронхиальной астмы чаще всего бывают: асфиксия (результат обструкции бронхов) и нарушения ритма (следствие гипоксии, ацидоза, гипокалиемии, токсического действия лекарств). Большей частью в этом повинно само заболевание, а не применяемые медикаменты.

В 1960-е годы в некоторых странах часть смертельных исходов была вызвана бесконтрольным приемом аэрозолей с неселективными адреномиметиками, однако в настоящее время такие препараты ушли из обращения.

При физикальном обследовании выявляются такие симптомы как тахикардия, одышка, свистящее дыхание с удлиненным выдохом, участие вспомогательной мускулатуры в дыхании, парадоксальный пульс , при аускультации — сухие рассеянные хрипы, ослабленное дыхание. Как уже указывалось, наиболее достоверным критерием тяжести обструкции является оценка ФВД (особенно скоростные показатели – ОФВ1, ФЖЕЛ, ПСВ). Наиболее выражено несоответствие функциональных параметров с субъективной оценкой тяжести состояния у пациентов-мужчин (снижен порог самооценки и чаще встречаются тяжелые обострения).

Исследование газов артериальной крови не является обязательным для ведения больных. Оно показано при тяжелой обструкции (ОФВ1 lt;40% от должного) или при отсутствии отчетливого улучшения от проводимого лечения. Нормальное или повышенное парциальное давление двуокиси углерода требует наблюдения в отделении интенсивной терапии и решения вопроса о целесообразности искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Рентгенография органов грудной клетки также не обязательна и показана при отсутствии эффекта от лечения (возможность пневмоторакса или пневмомедиастинума).

Электрокардиография выполняется, если больного беспокоят боли в грудной клетке или он относится к категории высокого риска смерти. Нужно иметь в виду что на высоте обструкции могут фиксироваться признаки перегрузки правых отделов, включая инверсию зубца Т. Эти изменения исчезают в течение нескольких часов после купирования приступа. Обратное развитие симптомов обострения обычно происходит постепенно. Субъективные ощущения – уже в первые часы оказания помощи. Нормализация показателей ФВД – в течение нескольких дней, снижение гиперчувствительности дыхательных путей – нескольких недель. Поэтому после купирования обострения необходимо назначить или усилить противовоспалительную терапию, т.е. пересмотреть план базисного лечения

Тяжесть обострения определяет объем лечения.

Основными целями в лечении обострения являются:

-максимально быстро снять обструкцию бронхов;

-максимально быстро восстановить нормальную ФВД;

-составить план дальнейшего адекватного базового лечения;

-создать и обсудить с больным план действий на случай новых обострений.

Общие принципы лечения обострения:

1. При первичном осмотре оценить степень тяжести обострения (с оценкой показателей ФВД и по возможности исследованием насыщения крови кислородом)

2. Устранение триггерных факторов

3. Уточнение объема предыдущего лечения и его эффекта:

— дозы бронхолитиков, способ их введения

— время последнего приема бронхолитика

— использовались ли кортикостероиды, дозы и время

4. Объем неотложной помощи зависит от тяжести обострения; в процессе лечения объем помощи м.б. пересмотрен

5. Наблюдение в динамике за симптомами, мониторирование ПСВ, насыщения крови кислородом, газов крови

6. Обучение правилам пользования ингалятором (небулайзером).Наилучший результат дает раннее начало лечения.

Для этого необходимо:

-больному иметь письменный план действий для самостоятельного лечения обострения дома,

-адекватно усиливать лечение при недостаточном эффекте,

-уметь распознать ранние признаки обострения,

-иметь возможность быстро связаться пациенту с врачом (особенно, если обострение тяжелое, или резко снизилась ПСВ, или снизился эффект от beta2-агонистов).Врачебные ошибки в лечении обострения бронхиальной астмы:

-недооценка тяжести течения бронхиальной астмы

-недооценка тяжести состояния

-позднее назначение ГКС

-отсутствие у больного плана лечения обострения

-отсутствие или неэффективная схема планового противовоспалительного лечения.

Для успешного лечения обострения очень важно начать его еще до прихода врача. Если больной может проводить лечение обострения самостоятельно, это не только улучшает результаты лечения, но и вселяет чувство уверенности в себе, способность контролировать свое состояние.

Степень помощи, которую больной может получить дома, зависит от опыта врача и больного, а также от возможностей лекарственного и инструментального обеспечения. В идеале уровень ПСВ должен являться мерой контроля над своим самочувствием и в ремиссии, и в обострении.

У каждого больного должен быть план, включающий:

— клинические признаки ухудшения

— меры медикаментозной помощи.

Для лечения обострения в домашних условиях обычно используют:

— бронхолитики (ликвидация бронхиальной обструкции),

— кортикостероиды (противовоспалительный эффект, восстановление ответа beta2-рецепторов, снижение секреции).

Для легких и среднетяжелых обострений используют beta2-агонисты короткого действия (2-4 вдоха каждые 20 мин в течение часа или через небулайзер 5 мг сальбутамола или 1 мг фенотерола, или 20-40 капель раствора беродуала). Холинолитики, теофиллин короткого действия могут использоваться в качестве альтернативы, т.к. действие их более медленное и слабое, а также выше риск побочных реакций (теофиллин). При обострении нельзя пользоваться теофиллином короткого действия тем больным, которые постоянно принимают пролонгированные формы этих препаратов(высокая опасность токсических реакций).

Если применение beta2-агонистов полностью купирует приступ (ПСВ gt;80% от должной), и это улучшение сохраняется более 3 часов, то необходимости в назначении дополнительных препаратов не возникает.

Кортикостероиды. Показания к назначению системных кортикостероидов:

— Если на фоне монотерапии бронхолитиками не наступает улучшения после 1 часа лечения (клинически и по показателям ПСВ).

-При среднетяжелом и тяжелом обострении.

-При указании на необходимость в кортикостероидах во время предыдущих обострений.

-обострение развилось у пациента, получающего системные кортикостероиды длительно или более 3 раз в текущем году получавшего курсы терапии кортикостероидами.

Начинают прием системных кортикостероидов внутрь (0,5-1,0 мг/кг преднизолона, или 30-40 мг в день) – курсом до 4-10 дней (при среднетяжелом обострении), при тяжелом обострении доза может достигать 1- 6 мг/кг.

Эффект кортикостероидов наступает через 4-6 часов, но блокада beta2-рецепторов снимается уже через 1-2 часа.В последнее время появилась информация об эффективности небулайзерной терапии с помощью раствора будесонида (пульмикорта). Отмечается, что ингаляция 2,4 мг будесонида в 4 приема соответствует по силе 40 мг преднизолона в сутки, принятого внутрь (3).

— высокого риска смерти от астмы — см. выше,

— тяжелого обострения (ПФМ менее 30% от должной до применения лекарств или менее 60% от должной после применения beta2-агониста короткого действия),

— отсутствия в течение 3 часов четкой реакции на бронхолитики,

— отсутствия улучшения в течение 2-6 часов после начала приема кортикостероидов,

— дальнейшего ухудшения состояния.

Показаниями для госпитализации больных ,брнхиальной астмой служат:

-тяжелое обострение астмы;

-отсутствие ответа на бронходилатационную терапию в течение 1-2 часов;

-наличие факторов риска смерти от бронхиальной астмы;

-угроза остановки дыхания;

-неблагоприятные бытовые условия.

— время начала и причину данного обострения,

— все принятые на сегодняшний день препараты (доза, время приема и реакция пациента на них),

— предшествующие госпитализации и обращения за неотложной помощью в связи с астмой;

— наличие факторов риска летального исхода от астмы.При физикальном осмотре:

— оценить тяжесть обострения,

— выявить возможные осложнения (пневмония, ателектаз, пневмоторакс, пневмомедиастинум).Оценка функциональных показателей:

— измерение ПСВ и ОФВ1 каждый час, при этом первое измерение желательно сделать до начала лечения,

— исследование насыщения крови кислородом — где это возможно

— рентгенологическое обследование — при подозрении на сердечно-легочное заболевание, осложняющее течение обострения астмы.

— исследование газов артериальной крови у больных с тяжелым обострением при показателях ПФМ менее 50% от должных. Значения РаО2 lt;60 мм рт.ст. и нормальное или повышенное — РаСО2 указывают на наличие дыхательной недостаточности и могут потребовать перевода в отделение интенсивной терапии.Лечение необходимо начинать, не дожидаясь результатов лабораторных и инструментальных исследований.

Для лечения обострения в стационаре используют:

• beta2-агонисты короткого действия

Необходимо повысить насыщение крови кислородом выше 90%, особенно при среднетяжелом и тяжелом обострении. Проводят кислородотерапию с помощью носовых канюль или маски с потоком 1-4 л/мин. Как правило, ингаляции кислорода не угнетают дыхательную функцию. beta2-агонисты короткого действия

В стационаре желательно применять ингаляции beta2-агонистов короткого действия через небулайзер — одна доза (5 мг сальбутамола) каждые 20 минут, далее – трижды с интервалом в 1 час и далее каждые 4-6 часов повторяют до ПСВ gt;75% и суточных колебаний ПСВ lt;25%.. Если нет небулайзера, можно делать по 2 вдоха (сальбутамол – 400 мг) через MDI со спейсером в том же режиме.

Небулайзер в обострении удобнее, т.к.

-не надо следить за координацией вдоха и нажатия на клапан;

-подходит для любого возраста;

-можно доставить большую дозу быстрее и в качестве рабочего газа можно использовать кислород (поток 6-8 л/мин);

-действует сильнее, чем внутривенное введение препарата.

При тяжелом обострении дозы выше, т.к. слизь, обструкция, ускоренный метаболизм меняют эффект лекарства.

Если нет ожидаемой реакции на beta2-агонисты, можно попытаться перейти на парентеральное их введение, хотя данные об эффективности такого подхода противоречивы, а токсические реакции препарата при таком введении неизбежны, особенно у пациентов старше 40 лет и при наличии сердечных заболеваний в анамнезе. В случае тяжелого обострения парентеральное введение обеспечивает доставку beta2-агониста системным кровотоком к дистальным отделам дыхательных путей, куда ингаляционный препарат не может попасть вследствие выраженной обструкции и закупорки бронхов вязким густым секретом. Внутривенно рекомендуют медленную инфузию 0,5 мг (или 4-8 мкг/кг) сальбутамола или тербуталина в течение 1 часа.

Дополнительные бронходилятаторы (препараты второй линии)

Холинолитики эффективны в связи с повышенным вагусным тонусом при обострении астмы. Комбинация В2-агонистов с холинолитиками (дополнительное назначение ингаляции 0,5 мг атровента каждые 6 часов через небулайзер, или использование раствора беродуала (20-40 капель на одну ингаляцию) усиливает бронходилятирующий эффект.

Назначение холинолитиков показано:

— при очень тяжелом обострении (ОФВ1 lt;1л, ПСВ lt;150 л/мин)

-на фоне ОРВИ (в верхних дыхательных путях больше холинорецепторов)

-при передозировке beta2-агонистов или недостаточном их эффекте.

Роль теофиллина (эуфиллина) в лечении обострений остается противоречивой. Хотя он более слабый бронходилятатор и облада ет узким терапевтическим интервалом(токсическая доза ненамного превышает терапевтическую), предпочтение ему отдается при передозировке beta2-агонистов, при утомлении дыхательных мышц, а также для продления бронходилятирующего действия. Кроме того, эуфиллин является, по-прежнему, традиционным средством для оказания помощи больным с обострением бронхиальной астмы, а оснащенность небулайзерной техникой стационаров и бригад скорой помощи, а также растворами beta2-агонистов для использования в небулайзерах сегодня остается недостаточной. Начальная доза для внутривенного введения – 3-6 мг/кг (вводят медленно не менее 30 минут) — для тех, кто раньше этот препарат не получал. Для тех, кто принимет эуфиллин короткого дейцствия, первоначальная доза снижается наполовину, а поддерживающая составляет от 0,2 до 1,0 мг/кг/час. Широкий диапазон концентраций эуфиллина связан с различиями в скорости метаболизма у отдельных пациентов.

Снижен клиренс теофиллина у пожилых людей (старше 55 лет), а также у пациентов с хроническими заболеваниями печени, недостаточностью кровообращения, легочным сердцем. Снижается клиренс и при лихорадке, а также при параллельном приеме эритромицина, аллопуринола, Н2-блокаторов, верапамила, эстрогенов, пропранолола, хинолонов. Для этих категорий больных подерживающее введение эуфиллина требует минимальных доз.

Повышен клиренс теофиллина у детей, у курящих и употребляющих марихуану, а также принимающих фенобарбитал и другие вещества, повышающие активность микросомальных ферментов печени. В этих случаях ориентироваться на большие дозы (0,5-1 мг/кг/час).

Применение теофиллина совместно с beta2-агонистами не дает дополнительного бронхолитического эффекта, но повышает риск развития побочных эффектов.Адреналин, неселективный адреномиметик, имеет ряд побочных эффектов и не является средством выбора для купирования обострения астмы. Введение его показано при оказании помощи больным в анафилактическом шоке и при ангионевротическом отеке, а также при критически тяжелом обострении и отсутствии эффекта от других препаратов или при отсутствии других бронхолитиков. Вводят адреналин подкожно в разведении 1:1000 и дозе 0,3 мл.

Системные ГКС ускоряют купирование обострения. Пероральные препараты столь же эффективны, как и парентеральные. Клинически значимое улучшение наступает спустя 4 часа после введения. В тяжелых случаях вводят до 40-120 мг преднизолона каждые 6 часов до достижения клинического улучшения. В дальнейшем больной переводится на пероральный прием 40-80 мг преднизолона в сутки. Эти же дозы достаточны для ведения больных со среднетяжелыми обострениями.

Терапия кортикостероидами может сопровождаться развитием ряда побочных эффектов. К ним относятся: гипокалиемия, метаболический алкалоз, гипергликемия, артериальная гипертензия, периферические отеки, острые язвы желудка, изменения психики, стероидная миопатия. Для сведения этих эффектов к минимуму необходимо как можно раньше начинать уменьшение дозы кортикостероидов, однако не ранее разрешения клинических симптомов астмы (подъем показателей ПСВ или ОФВ1 до уровня 75% от должных. Обычно лечебный курс составляет от 5 до 14 дней.

О admin

x

Check Also

Отхаркивающие препараты – недорогие, но эффективные — Только эксклюзивные новости

Кашель – физиологически обусловленная реакция организма в ответ на раздражение дыхательных путей механическими частицами, биологическими веществами или же избытком отделяемой мокроты.

Отхаркивающие препараты — недорогие, но эффективные, перечень

Отхаркивающие препараты для борьбы с курением ; недорогие, но эффективные Кашель ; это верный спутник курильщика. Мы пьем различные сиропы от кашля , таблетки, капли и другие лекарства . Дорогие или дешевые ; лишь бы сработали.

Отхаркивающее средство при бронхите: самые хорошие средства

Различия отхаркивающих средств при бронхите. Самые хорошие средства Частые простуды, на которые люди порой даже не обращают внимания, могут перерасти в воспалительное заболевание бронхов – бронхит.

Отхаркивающие препараты недорогие но эффективные

Список отхаркивающих препаратов, недорогих но очень эффективных Если вы простудились и появился кашель, то продаваемые в аптеке отхаркивающие препараты, недорогие, но эффективные, можно обнаружить и вокруг вашего дома.

Отхаркивающие препараты и народные средства от кашля: недорогие и эффективные, как применять?

Недорогие и действенные отхаркивающие препараты при кашле Одним из первых признаков начинающегося простудного заболевания является кашель и продолжаться, к сожалению, он может очень долго.

Отхаркивающие средства: обзор эффективных препаратов

Отхаркивающие средства для детей и взрослых: как работают, отличия, наименования Большинство заболеваний органов дыхания таких, как бронхит, пневмония, трахеит требуют комплексного лечения, включающего антибактериальную или противовирусную терапию, жаропонижающие и антигистаминные препараты, иммуностимуляторы и иммуномодуляторы.

Отхаркивающие средства — список эффективных препаратов, подробный обзор

Кашель — симптом, знакомый каждому человеку. Мы впервые сталкиваемся с ним в раннем детстве, часто и густо кашляем в детских садах и продолжаем этим заниматься в начальной школе.

Недорогие и эффективные отхаркивающие препараты при астме: для детей и курильщиков, цены

Кашель – это простудный симптом, с которым сталкивается каждый человек. Этот симптом сохраняется долгое время, поэтому докучает больше всего. Кроме того, не до конца вылеченный кашель может вызвать серьезные осложнения, поэтому для максимально эффективного лечения необходимо использовать проверенные лекарства.

Недорогие, но эффективные отхаркивающие препараты

В здоровом состоянии дыхательный аппарат вырабатывает слизь. Она очищает легкие и бронхи от посторонних веществ, микробов попадающих вместе с дыхание. При ОРВИ, бронхите выделения становятся гуще, закупоривая маленькие канальце, превращаясь в хорошую среду для размножения бактерий.

Отхаркивающие средства при кашле — список недорогих препаратов

Вирусные заболевания довольно часто сопровождаются сильным кашлем. Это распространенное явление существенно ухудшает качество жизни. Чтобы справиться с симптомом, применяют различные лекарственные препараты.

Таблетки от кашля отхаркивающие недорогие — Всё о простуде

Отхаркивающие препараты ; это совокупность средств, улучшающих удаление из дыхательных путей бронхиального секрета. Выработка, а также удаление бронхиального секрета естественным путем – задуманный природой механизм для правильной работы дыхательных путей.

Отхаркивающие препараты – недорогие, но эффективные

Кашель – физиологически обусловленная реакция организма в ответ на раздражение дыхательных путей механическими частицами, биологическими веществами или же избытком отделяемой мокроты.

Отхаркивающие препараты – 5 самых недорогих, но эффективных

ТОП-5 недорогих, но эффективных отхаркивающих препаратов В течении суток в нормальном состоянии у здорового человека в дыхательных путях собирается около ста миллилитров слизистого секрета.

Лекарства от кашля: недорогие и эффективные, цены

Кашель является симптомом простудного заболевания, доставляющим много хлопот. Большинство людей с наступлением холодов страдают из-за кашля, работать, отдыхать, нормально спать и есть становится труднее.

Бронхиальная астма у детей, Женский сайт

Бронхиальная астма ; это аллергическое воспаление дыхательных путей, которое вызывает развитие острого спазма бронхов и усиление секреции слизи. Эти изменения ведут к нарушению проходимости бронхов ; бронхиальной обструкции.

Бронхиальная астма и климат

Бронхиальная астма и климат. Лучшие регионы для проживания Вот тут как говорится на вкус и цвет…Я по началу тоже предполагал, что бронхиальная астма и климат могут быть каким то образом взаимосвязаны и взаимосвязаны как правило через «посредников» в виде бронхитов.

Рейтинг@Mail.ru